Kronik Anal Fissürde Lazer mi, Sfinkterotomi mi? Hangisi Size Uygun?

Merhaba, ben Op. Dr. Selahattin Yitgin.

Muayenehanemde sık sık şu şikâyetleri dinliyorum: tuvalete gitmekten çekinmek, her dışkılamadan sonra saatlerce süren yanma ve tuvalet kâğıdında görülen kan. Bu kişilerin çoğu şikâyetini haftalarca kimseye anlatamamış. Kremler denemiş, beslenmesini değiştirmiş ama yine de rahatlayamamış. Böyle bir durumda insanın aklına genellikle şu soru gelir: Lazer mi yaptırmalıyım, sfinkterotomi mi, yoksa biraz daha ilaçla mı beklemeliyim? Bu yazıda kronik anal fissür tedavi seçeneklerini sade bir dille, artı ve eksileriyle anlatmaya çalışacağım. Amacım sizi korkutmak değil. Muayeneye daha bilgili ve daha rahat gelmenizi istiyorum.

Kısa cevap

Kronik anal fissür, uzun süredir iyileşmeyen makat çatlağıdır. Lifli beslenme, oturma banyosu ve kremlerle düzelmiyorsa girişimsel tedavi gündeme gelir. Lazer, çatlak dokusunu hedefler ve kası kesmez. Lateral internal sfinkterotomi ise iç makat kasındaki spazmı (aşırı kasılmayı) giderir. Haftalardır süren ağrı ve kanamanız varsa muayene olmanız gerekir. Yöntem birlikte seçilir; bu seçimde makat kasının durumu ve gaz-dışkı tutabilme (kontinans) riski değerlendirilir.

Yazının devamında önce fissürün nasıl kronikleştiğini anlatacağım. Ardından evde yapılabilecekleri, beklememeniz gereken durumları ve yöntemlerin karşılaştırmasını bulacaksınız. Muayenede neler olduğunu ve tedavi sonrasında nelere dikkat etmeniz gerektiğini de ele alacağım. Hiçbir yöntem herkes için tek doğru değildir. Sizin için uygun olanı muayenede görülen bulgular, yaşam koşullarınız ve öncelikleriniz belirler.

Fissürüm Kronikleşti mi? Hangi Belirtiler Bunu Düşündürür?

Anal fissür, makat kanalının iç yüzündeki ince derinin yırtılmasıdır. Halk arasında makat çatlağı olarak bilinir. Yeni oluşan çatlaklara akut fissür denir. Bunların önemli bir kısmı, dışkı yumuşatıldığında ve basit önlemler alındığında kendiliğinden kapanabilir. Ancak bazı çatlaklar bu önlemlere rağmen haftalarca açık kalır ya da iyileşir gibi olup yeniden açılır. İşte bu tabloya kronik anal fissür diyoruz.

Kronikleşmeyi düşündüren başlıca belirtiler şunlardır:

• Haftalardır süren yanma ve kesik hissi: Dışkılama sırasında cam kesiyormuş gibi bir ağrı olur. Ardından bazen saatlerce süren zonklama ya da yanma gelir.
• Parlak kırmızı kan: Genellikle az miktardadır. Tuvalet kâğıdında ya da dışkının üzerinde çizgi şeklinde görülür.
• Nöbetçi meme: Çatlağın dış ucunda zamanla oluşan küçük bir deri çıkıntısıdır. Hastalar bunu çoğu zaman hemoroid (basur) memesi sanar.
• Tekrarlayan ataklar: Şikâyetler bir süre hafifler, sonra kabızlıkla ya da sert bir dışkıyla yeniden başlar.

Muayenede kronik fissürün kenarlarının kalınlaştığı görülebilir. Çatlağın tabanında iç kas lifleri seçilebilir, çatlağın içinde ya da çevresinde ek değişiklikler gelişmiş olabilir. Bu bulgular, yaranın artık kendi başına kapanmakta zorlandığını gösterir.

Makattaki ağrı ve kanamanın her zaman fissürden kaynaklanmadığını da hatırlatmak isterim. Hemoroid, fistül gibi başka durumlar da benzer şikâyetlere yol açabilir. Bu nedenle kendi kendinize tanı koymak yerine muayene olmanız önemlidir. Kanama sizin için ön plandaysa makat kanaması hakkındaki sayfamıza da göz atabilirsiniz. Yaranın normalde nasıl kapandığını ve hangi noktadan sonra kronik sayıldığını ayrıntılı olarak anal fissürün iyileşme süreci üzerine yazdığım yazıda bulabilirsiniz.

Kronik Fissür Neden İyileşmez?

Hastalarımın sıkça sorduğu bir soru şu: Vücudumdaki başka yaralar kısa sürede kapanırken bu küçük çatlak neden bir türlü iyileşmiyor? Bunun cevabı makat bölgesinin kendine özgü yapısında yatıyor. Birbirini besleyen birkaç mekanizma iyileşmeyi zorlaştırır.

Sfinkter spazmı: Makatta, biz farkında olmadan sürekli hafif kasılı duran bir iç halka kas vardır. Buna internal sfinkter (iç makat kası) denir. Fissürü olan kişilerde bu kasın gerginliği çoğu zaman artmıştır. Kas aşırı kasıldıkça çatlağın kenarları birbirinden uzaklaşır ve yara kapanamaz.

Kan akımının azalması: İç kasın sürekli kasılı olması, bölgeye giden küçük damarları da sıkıştırır. Böylece yaranın iyileşmesi için gereken kan ve oksijen yeterince ulaşamaz. Fissürlerin büyük kısmı makatın arka orta hattında görülür. Bunun bir nedeni, bu bölgenin kanlanmasının zaten daha zayıf olmasıdır.

Kabızlık ve sert dışkı: Sert ve iri dışkı, iyileşmeye çalışan yarayı her seferinde yeniden açar. Uzun süre ıkınmak da bölgeye ek baskı yapar. Öte yandan sık ve sulu dışkılama da yarayı tahriş edebilir.

Ağrı-kasılma kısır döngüsü: Belki de en önemli nokta budur. Döngü şöyle işler:

• Dışkılama ağrı yapar.
• Ağrı, kasın daha da kasılmasına yol açar.
• Kasılan kas kan akımını azaltır ve yara kapanmaz.
• Bir sonraki dışkılama yine ağrılı olur.

Ağrıdan korkan kişi tuvaleti ertelemeye başlar. Bekleyen dışkı daha da sertleşir ve döngü güçlenir.

Tedavide amacımız tam olarak bu döngüyü kırmaktır. Her yöntem bunu farklı bir yoldan yapar:

• Kremler ve Botox: Kası geçici olarak gevşetir.
• Lateral internal sfinkterotomi: Kas gerginliğini kalıcı olarak azaltır.
• Lazer: Çatlak dokusunu ve çevresindeki değişiklikleri hedefleyerek yaranın yenilenmesine yardımcı olur.

Hangi yolun sizin için uygun olduğu, bu mekanizmalardan hangisinin sizde daha baskın olduğuna bağlıdır. Fissürün nasıl oluştuğunu temelden anlamak isterseniz anal fissür (makat çatlağı) nedir yazısı iyi bir başlangıç olur.

Evde Neler Yapılabilir, Sınırı Nerede?

Kronik fissürde bile evde yapılacaklar tedavinin temelidir. Hangi yöntem seçilirse seçilsin, bu alışkanlıklar iyileşmeyi destekler ve tekrarlama ihtimalini azaltmaya yardımcı olur. Ancak evde yapılabileceklerin bir sınırı olduğunu da açıkça söylemek gerekir.

Evde yapabilecekleriniz şunlardır:

• Lifli beslenme ve bol su: Sebze, meyve, baklagiller ve tam tahıllar dışkıyı yumuşatır. Lif alımını artırırken suyu da artırmak gerekir. Aksi halde lif tek başına kabızlığı kötüleştirebilir.
• Dışkı yumuşatıcılar: Hekiminizin önerdiği lif takviyeleri ya da yumuşatıcılar, dışkının yarayı zorlamadan geçmesini kolaylaştırır.
• Ilık oturma banyosu: Ilık suya oturmak iç makat kasının gevşemesine yardım eder. Özellikle dışkılama sonrası yanmayı hafifletebilir.
• Tuvalet alışkanlıkları: Dışkılama hissini ertelemeyin, tuvalette uzun süre oturmayın ve ıkınmayın. Sert kâğıt yerine nazik bir temizlik tercih edin.

Hekim önerisiyle kullanılan ve iç kası gevşeten kremler de ameliyatsız makat çatlağı tedavisinin önemli bir parçasıdır. Bu kremler nitrogliserin ve diltiazem içerir. Nasıl etki ettiklerini, kimlerde baş ağrısı gibi yan etkiler yapabildiklerini ve neden düzenli kullanılmaları gerektiğini makat çatlağı kremleri hakkındaki yazımda ayrıntılı anlattım.

Peki sınır nerede? Bu önlemleri düzenli ve doğru şekilde uyguladığınız halde aşağıdaki durumlardan biri varsa, evde beklemek çoğu zaman sorunu çözmez:

• Haftalar geçmesine rağmen ağrınız ve kanamanız sürüyorsa,
• Çatlak iyileşip tekrar tekrar açılıyorsa,
• Nöbetçi meme belirginleşmişse.

Uzun süre beklemek ağrı-kasılma döngüsünü pekiştirir, yaşam kalitesini düşürür ve tuvalet korkusunu artırır. Bu noktada kendi kendinize farklı kremler denemek yerine muayene olup tedavi planını yeniden gözden geçirmek doğru olur.

Evde uygulanan önlemlerin bir faydası daha vardır: Hangi yöntem seçilirse seçilsin, tedaviye hazırlıklı başlamanızı sağlar. Dışkısı düzene girmiş, kabızlığı kontrol altına alınmış bir kişide hem girişim sonrası dönem daha rahat geçer hem de yaranın yeniden açılma ihtimali azalır. Bu yüzden muayenede ameliyat önersem bile beslenme ve tuvalet alışkanlıklarını bırakmamanızı isterim.

Bu Belirtiler Varsa Beklemeyin

Fissür çoğu zaman tehlikeli bir hastalık değildir. Ancak bazı belirtiler, tabloya başka bir durumun eşlik ettiğini ya da farklı bir hastalığın fissürü taklit ettiğini gösterebilir. Aşağıdaki durumlardan biri sizde varsa randevu tarihini beklemeden bir hekime başvurmanızı öneririm:

• Ateş, artan şişlik, kızarıklık veya akıntı: Makat çevresinde sertleşen, giderek büyüyen ve zonklayan bir şişlik apse belirtisi olabilir. Geçmeyen akıntı ise fistülü düşündürür. Bu durumlar erken tedavi gerektirir.
• Durmayan ya da koyu renkli kanama: Fissür kanaması genellikle az miktarda ve parlak kırmızıdır. Bol, pıhtılı, durmayan ya da koyu renkli kanama başka bir kaynağı düşündürür ve gecikmeden değerlendirilmelidir.
• Açıklanamayan kilo kaybı: Diyet yapmadığınız halde kilo veriyorsanız bunu mutlaka hekiminizle paylaşın.
• Dışkılama alışkanlığında değişiklik: Yeni başlayan ve geçmeyen kabızlık ya da ishal, dışkı şeklinde incelme veya sürekli tuvalete gitme hissi olabilir. Bu tür değişiklikler bağırsakların ayrıca incelenmesini gerektirebilir.
• Ağrı nedeniyle tuvaletten kaçınma: Bazı kişiler ağrıdan korktuğu için günlerce tuvalete gitmez, yemek yemeyi azaltır ya da işine gidemez. Bu kişilerde tablo hızla ağırlaşabilir.
• Makatın ortası dışında yerleşen ya da birden fazla çatlak: Alışılmadık yerdeki fissürler bazı bağırsak hastalıkları veya enfeksiyonlarla ilişkili olabilir. Bu durumda ek inceleme gerekebilir.

Bu belirtileri saymamın amacı sizi endişelendirmek değil. Çoğu zaman muayenede basit bir fissür olduğu görülür ve hasta rahatlar. Ancak bu tür uyarıcı belirtiler varsa, tedavi seçeneklerini konuşmadan önce altta yatan başka bir durumun dışlanması gerekir. Utandığınız için beklemeyin. Makat bölgesinin muayenesi bizim için gündelik bir iştir ve mahremiyetinize özen gösterilerek yapılır.

Lazer mi, Sfinkterotomi mi, İlaç mı? Yöntemler Nasıl Karşılaştırılır?

Kronik fissürde tek bir doğru yöntem yoktur. Her seçeneğin güçlü ve zayıf yanları vardır. Bu karşılaştırmayı muayenede her hastayla tek tek konuşuyorum. Genel çerçeveyi şöyle özetleyebilirim:

Lazerle fissür tedavisi: İnce bir lazer probu ile çatlağın kalınlaşmış, iyileşmeyen dokusu hedeflenir. Gerekirse nöbetçi meme de tedaviye dahil edilir. Amaç, yaranın tabanını yenileyerek sağlıklı iyileşmeyi başlatmaktır. Yöntemin en önemli özelliği makat kasının kesilmemesidir. Bu yüzden kas işlevini korumak açısından öne çıkar. Bununla birlikte iki nokta önceden konuşulmalıdır: İyileşme süreci kişiden kişiye değişebilir. Kas gerginliği belirgin olan bazı hastalarda ise fissür tekrarlayabilir. Bazı durumlarda lazer, kas gevşetici tedavilerle birlikte planlanabilir.

Lateral internal sfinkterotomi: Uzun yıllardır uygulanan bir makat çatlağı ameliyatıdır ve kronik fissürde standart cerrahi yöntemlerden biri kabul edilir. İç makat kasının yan tarafından küçük ve kontrollü bir bölümü kesilir. Böylece sfinkter spazmı kalıcı olarak azalır, kan akımı düzelir ve yara kapanabilir. İyileşme sağlama açısından güçlü bir yöntemdir. Ancak kasa dokunulduğu için kontinans sorunları gelişebilir. Bunlar gaz kaçırma ya da daha nadiren dışkı tutmada zorlanma şeklinde olabilir. Bu risk herkeste aynı değildir. Kas yapısı, önceki ameliyatlar ve doğum öyküsü değerlendirilerek konuşulmalıdır.

İlaç ve Botox: Kremler ve Botox, ameliyatsız makat çatlağı tedavisinin seçenekleridir. Kası geçici olarak gevşeterek yaranın kapanması için zaman kazandırırlar. Etkileri kalıcı değildir ve bazı hastalarda şikâyetler zamanla geri dönebilir. Botox uygulamasının ayrıntılarını Botoxla makat çatlağı tedavisi yazısında bulabilirsiniz.

Kas koruyucu yaklaşım kimler için öne çıkar? Bazı kişilerde makat kası zaten zayıflamış olabilir:

• Normal doğum yapmış kadınlar, özellikle doğumda yırtık yaşamış olanlar,
• İleri yaştaki kişiler,
• Daha önce makat ameliyatı geçirmiş olanlar.

Bu grupta kası kesmeyen yöntemleri önce düşünmek genellikle daha temkinli bir yaklaşımdır. Doğum sonrası gelişen fissürler için doğum sonrası anal fissür yazısına da bakabilirsiniz. Konuyla ilgili güncel araştırmaları merak ediyorsanız Kronik anal fissür tedavisine dair bilimsel yayınlar (PubMed) sayfasını inceleyebilirsiniz. Uyguladığımız yöntemlerin genel çerçevesini ise Anal Fissür Tedavisi sayfamızda anlattım.

Karar verirken hangi sorular önemlidir?

Yöntem seçimini kolaylaştırmak için muayenede genellikle şu soruların cevabını birlikte ararız:

• Fissür ne zamandır var, daha önce hangi tedaviler denendi ve ne kadar düzenli uygulandı?
• Muayenede kas gerginliği belirgin mi, yoksa çatlağın dokusundaki değişiklikler mi ön planda?
• Daha önce normal doğum, doğumda yırtık ya da makat bölgesinden ameliyat öyküsü var mı?
• Gaz ya da dışkı tutmakla ilgili şu anda herhangi bir zorlanma yaşanıyor mu?
• Eşlik eden hemoroid, nöbetçi meme ya da fistül gibi başka bir sorun var mı?
• Kişinin iş ve günlük yaşam düzeni, iyileşme döneminin planlanmasını nasıl etkiliyor?

Bu soruların cevapları netleştiğinde seçenekler daralır ve karar daha anlaşılır hale gelir. Bazen ilk adım olarak daha yumuşak bir yöntemle başlamak, gerekirse ikinci aşamada başka bir seçeneğe geçmek en mantıklı yol olabilir. Bazen de baştan cerrahi bir çözümü konuşmak daha uygundur. Önemli olan, kararı sizin de anlayarak ve onaylayarak vermenizdir.

Muayenede Neler Olur, Nasıl Hazırlanabilirim?

Makat muayenesine gelmeden önce pek çok kişi en çok muayenenin kendisinden çekinir. Bu çok anlaşılır bir duygudur. Muayene önce bir sohbetle başlar. Şikâyetlerinizin ne zaman başladığını, dışkılama düzeninizi, kanamanın nasıl olduğunu ve daha önce kullandığınız ilaçları konuşuruz. Ardından bölgeye nazikçe bakılır. Fissür çoğu zaman yalnızca dış bakıyla görülebilir.

Ağrınız çok fazlaysa, sizi zorlayacak bir içeriden muayene ilk görüşmede yapılmayabilir ya da ertelenebilir. Uyarıcı belirtileri olan, ileri yaşta olan ya da bağırsak alışkanlığında değişiklik yaşayan kişilerde kolonoskopi (kalın bağırsağın kamerayla incelenmesi) gibi ek tetkikler önerilebilir. Bu, fissürün yanında başka bir sorunun gözden kaçmaması içindir.

Muayeneye gelmeden önce şunları not almanız görüşmeyi kolaylaştırır:

• Şikâyetlerin başlangıcı ve zaman içinde nasıl değiştiği,
• Kullandığınız kremler, fitiller ve diğer ilaçlar,
• Kan sulandırıcı ilaç kullanıp kullanmadığınız,
• Doğum öyküsü ve geçirdiğiniz ameliyatlar,
• Aklınıza takılan ve sormak istediğiniz sorular.

Tedavi Sonrası Fissür Tekrarlar mı?

Bu soruya dürüst bir cevap vermek gerekir: Hiçbir yöntem, fissürün bir daha hiç oluşmayacağı anlamına gelmez. Yöntemler arasında tekrarlama ihtimali açısından farklılıklar vardır ve bunu muayenede sizin durumunuza göre konuşuruz. Ancak hangi tedavi uygulanırsa uygulansın, tekrarlamayı etkileyen en önemli etkenlerden biri kabızlığın ve sert dışkının kontrol altında tutulmasıdır.

Tedavi sonrası dönemde şunlara dikkat etmeniz iyileşmeyi destekler:

• Lifli beslenmeyi ve yeterli su içmeyi alışkanlık haline getirmek,
• Dışkılama hissini ertelememek ve tuvalette uzun süre ıkınmamak,
• Önerilen oturma banyolarını ve ilaçları düzenli kullanmak,
• Kontrol muayenelerini aksatmamak,
• Yeniden ağrı ya da kanama başlarsa beklemeden haber vermek.

Kontrollerde yaranın kapanıp kapanmadığını, kas işlevinin nasıl olduğunu ve şikâyetlerinizin seyrini birlikte değerlendiririz. Şikâyetler erken fark edildiğinde çoğu zaman daha basit önlemlerle müdahale etmek mümkün olur.

Op. Dr. Selahattin Yitgin'in Notu

Yıllardır makat çatlağı olan pek çok kişiyle konuştum ve şunu rahatlıkla söyleyebilirim: Her kronik fissür aynı değildir. Kimi hastada kas gerginliği ön plandadır, kiminde yaranın dokusu iyice kalınlaşmıştır. Kiminde ise doğum ya da geçmiş bir ameliyat nedeniyle kası korumak öncelik olmalıdır. Bu yüzden internette okuduğunuz bir yöntemi doğrudan kendinize uyarlamanızı önermem. Kararı muayene bulgularına göre birlikte vermeyi önemsiyorum.

Bir başka önemli nokta da utanmadan erken başvurmaktır. Erken dönemde gelen hastalarda ameliyatsız seçenekleri deneme şansımız çoğu zaman daha fazladır. Uzun süre beklendiğinde ise ağrı-kasılma döngüsü pekişir, nöbetçi meme belirginleşir ve tedavi seçenekleri daralabilir. Makat bölgesindeki şikâyetler sizin için ne kadar özel ve rahatsız edici olursa olsun, bizim için tedavi edilmesi gereken sıradan bir sağlık sorunudur.

Muayenede önce şikâyetlerinizi dinliyor, ardından bölgeyi nazikçe değerlendiriyorum. Lazer, sfinkterotomi ve ilaç seçeneklerinin sizin için artılarını ve olası risklerini açıkça konuşuyorum. Tedavi sonrası dönemde nelere dikkat etmeniz gerektiğini proktolojik ameliyatlar sonrası iyileşme rehberinde bulabilirsiniz. Sorularınız için muayene ve randevu sayfamızdan bize ulaşabilirsiniz. Muayene Şişli Mecidiyeköy'de yapılır; karar muayenede verilir.